促红素能有效治疗肿瘤贫血
星舞 2014-02-28 19:10:00
贫血是恶性肿瘤非常常见的并发症，当恶性肿瘤患者并发贫血症时怎么办好?在治疗恶性肿瘤的同时也要对贫血进行缓解治疗。那如何进行肿瘤性贫血的治疗呢?一起来看看。
在日前召开的第二届合理用药大会上，第二军医大学长征医院肿瘤科主任王杰军教授对《肿瘤相关性贫血临床实践指南》进行了解读，就肿瘤相关性贫血(CRA)方面的研究介绍了国际上的最新进展和我国专家付出的努力，并提出自己的见解，指出对于肿瘤相关性贫血患者，促红细胞生成素(EPO)治疗比输血治疗更符合患者的生理状况。
EPO比输血导致感染风险低
贫血是恶性肿瘤非常常见的并发症。据王杰军介绍，肿瘤相关性贫血是指肿瘤患者在其疾病的发展过程中以及治疗过程中发生的贫血，它是恶性肿瘤常见的伴随疾病之一，发病因素主要包括肿瘤本身引起，如肿瘤消耗、失血、溶血、骨骼受侵犯;也可能由肿瘤治疗引起，如放化疗所致骨髓抑制。当血红蛋白小于11克/分升或者血红蛋白低于基线值≥2克/分升时，就可以诊断为贫血。因为在很多情况下，患者的血红蛋白基线值比较高，这很容易掩盖正在进行的贫血，故根据近期检查血红蛋白下降值≥2克/分升的患者也值得关注。目前我国肿瘤相关性贫血的大部分患者未得到治疗。有研究显示，在2000多例肿瘤患者中，贫血者为757例，约35%，但因肿瘤相关性贫血接受输注红细胞悬液者只有82例(10.83%);接受过EPO治疗者仅12例(1.59%)。我国与欧洲国家的患病率相似，而重度贫血者较多，但治疗手段差别很大，国外贫血治疗比例高，并以EPO治疗为主要手段。国外治疗时机是血红蛋白<10克/分升就必须治疗，而我国是当血红蛋白在7~8克/分升时才考虑治疗;国外治疗比例为39%，我国仅有12.42%;国外输血治疗比例为14.9%，我国为10.83%;国外EPO治疗比例为17.4%，我国只有1.59%。
在分析输血治疗和EPO治疗的不同特点时，王杰军说，采用输血治疗贫血是一个非常重要的方法，其优点是可以迅速升高血红蛋白水平，很快纠正贫血，但缺点也较多，如有过敏、感染的危险性，可能会导致免疫抑制，并使血容量增大，铁负荷过重等。因此，当血红蛋白下降至6克/分升之前，原则上不考虑输血，只有当血红蛋白<6克/分升或临床急需纠正缺氧状态时，才可考虑输血。王杰军表示，我国输血造成的病毒性肝炎，尤其是丙肝感染的风险远远大于欧美国家。因此该指南认为：在权衡导致病毒性肝炎方风险方面，治疗肿瘤相关性贫血，推荐EPO的使用等级，我国应强于欧美国家。
是否可能促进肿瘤进展尚无定论
EPO治疗是肿瘤相关性贫血常用的治疗方法，其优点是可以减少因贫血而导致的输血需求，同时提高患者生存质量，更加符合患者的生理状况。但EPO治疗也存在很大争议，有些研究质疑，EPO会不会缩短患者生存期?王杰军说，这是一个很大的问题，一直困扰临床医生。国际权威杂志JCO和Lancet(柳叶刀)近期发表过两项结论截然不同的荟萃分析。Lancet发表的荟萃分析结论认为，促红细胞生成素类药品(ESAs)缩短了患者的总体生存时间;缩短了无进展生存时间;促进肿瘤进展。而JCO发表的荟萃分析结论是：ESAs不会增加死亡率，也不会对无进展生存时间和疾病进展产生影响。
如何看待这两项不同结论的研究?王杰军进行了分析。他说，这是由于两个研究纳入的患者不同，导致出现不一样的结果。Lancet荟萃分析纳入多个超适应证使用ESAs的研究，如针对放疗或者不进行化疗或放疗的患者;而JCO研究只在适应证规定的化疗研究之内。在患者组成上，Lancet荟萃分析中，乳腺癌和头颈癌的患者比重过大，占37.1%;JCO荟萃分析中，乳腺癌患者占9.8%，没有头颈癌患者。而乳腺癌和头颈癌是美国国立综合癌症网络(NCCN)用药指南中明确的ESAs用药风险肿瘤，应该慎用。另外，Lancet荟萃分析纳入的研究在安慰剂对照、随机抽样步骤方面均不如JCO荟萃分析定义明确;研究终点的定义也不如JCO荟萃分析清晰。
EPO是否有促进肿瘤进展的可能尚无定论，在此情况，临床应该如何应对呢?王杰军说，首先应控制血红蛋白靶目标值在10~12克/分升。血红蛋白在12克/分升时是死亡风险曲线的临界值，此时患者生存最佳，高或低时生存则不良，其原因尚不清楚，机制有待研究。并应监控血红蛋白与红细胞压积(HCT)，防止过度红细胞生成引起血栓事件;不要将EPO用于单纯性肿瘤相关性贫血患者，也不要用于放疗相关贫血的患者。更重要的是，不推荐把EPO用于那些以治愈为目的的瘤种上，如早期乳腺癌、睾丸癌、早期非小细胞肺癌、霍奇金氏淋巴瘤、非霍奇金氏淋巴瘤等。他提醒说，要牢记对于ESAs的风险评估与最小化策略：在使用促红素类药物前要评估此类药物带来的风险和对患者的利益(使用EPO最大益处在于减少输血);正确使用促红素类药物的策略是在有效升高血红蛋白的前提下使用相对保守的剂量。
新版指南在多方面有更新
据了解，2010~2011版《EPO治疗肿瘤相关性贫血中国专家共识》发布以后，我国专家积累了越来越多的临床经验和知识。同时，随着国外相关指南以及共识的更新，新的知识和经验被带入到肿瘤相关性贫血的领域中。于是，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)肿瘤相关性贫血专家委员会决定将此专家共识进行更新，并且将其升级为2012~2013版《肿瘤相关性贫血临床实践指南》。
作为专家委员会主任之一，王杰军介绍，此次升级的指南在很多方面进行了更新。在病因学方面，重点加入了“肿瘤相关性炎症”的概念，并加入了非化疗相关性贫血的实验室检查表现;加入了重组人促红素注射液治疗肿瘤相关性贫血的Ⅳ期临床研究;加入了重组人促红素注射液治疗肿瘤相关性贫血剂量的最新研究进展，提到了对于肿瘤相关性贫血患者大剂量少次数使用EPO，以及与常规用法的比较;在肿瘤相关性贫血诊断以及病情评估中，引入了血红蛋白基线值的概念;加入了肿瘤患者输血相关适应证;加入了骨髓增生异常综合征(MDS)相关贫血的治疗;加入了接受EPO治疗患者功能性铁缺乏症的治疗判断以及选择等。
王杰军说，此版本指南带入了大量的最新知识和最新经验，肯定会给临床实践提供更多的指导，是我国肿瘤相关性贫血诊疗的里程碑。他希望该指南能够深入临床，更好地指导临床实践，规范临床行为，并且不断吸收知识和经验，不断更新。
以上是关于恶性肿瘤性贫血相关治疗的简单介绍，还想了解更多相关知识，推荐阅读：肿瘤也是导致贫血的原因
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